-
De basis zorgverzekering per 2017
Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt een verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. Dat betekent dat u in 2017 de eerste € 385 van zorg uit het basispakket zelf betaalt. De kosten van onder andere een bezoek aan de huisarts, van verloskundige zorg en van kraamzorg vallen niet onder het verplicht eigen risico. Incontinentiemateriaal valt wel onder het eigen risico. - Vergoeding van stomamaterialen, katheters & urinezakken en darmspoelmaterialen
Bij het Zorginstituut Nederland vindt u een overzicht van de vergoedingen die onder de basisverzekering valen.
Coloplast heeft het initiatief genomen om via vergoedgeregeld.nl informatie te verstrekken over de vergoeding van hulpmiddelen. Hier vindt u onder andere de "Vergoedingswijzer". Aan de hand van drie vragen kunt u kijken hoe uw zorgverzekeraar de vergoeding van hulpmiddelen voor uw blaas- of darmprobleem heeft geregeld, en bij welke leverancier u uw hulpmiddelen kunt bestellen. Daarnaast bevat de website "vergoedingsweetjes". - Vergoeding per verzekeraar
De onderstaande informatie is al een aantal jaren onveranderd, en lijkt ook van toepassing in 2017. Ondanks de informatie uit dit overzicht, adviseren wij om echter altijd (vooraf) zelf bij uw eigen verzekeraar te informeren voor uw (specifieke) situatie.
- Het eigen risico is in 2017 onveranderd en bedraagt 385,- euro
- Voor verschillende situaties zijn verschillende producten beschikbaar aan de hand van functieprofielen
- De patiëntprofielen zijn door Achmea, samen met CZ en UVIT opgesteld
Zorgverzekeraar Achmea bestaat uit meerdere zorgmerken zoals Agis, Zilveren Kruis Achmea, Avéro Achmea, OZF, DVZ, Interpolis, FBTO, Pro Life en TakeCareNow!.- Achmea heeft ons bevestigd dat onderstaande informatie van toepassing is voor 2015.
- Wijzigingen continentiebeleid Achmea vanaf 2012
Onlangs heeft Achmea haar werkwijze en procedure ten aanzien van verstrekking van incontinentiematerialen veranderd. Landelijk wordt vastgesteld dat niet langer het product maar de functie centraal staat. Dit betekent dat er gekeken wordt wat uw hinder is en hierop volgt een vergoeding. Voor verschillende situaties zijn verschillende producten beschikbaar aan de hand van functieprofielen. - Waarom voert Achmea dagprijzen in?
Solidariteit is de basis van ons zorgstelsel en die solidariteit staat onder druk. De kosten in de zorg stijgen sneller dan we willen en aankunnen. Iedereen moet toegang hebben tot de beste zorg voor een betaalbare zorgpremie. Nu, maar ook in de toekomst. Daarom maken we met zorgaanbieders naast afspraken over kwaliteit ook afspraken over meer goede zorg per euro. Voor absorberende materialen binnen de continentiezorg doen we dat concreet met de dagprijssystematiek. We doen dit samen met zorgverzekeraars VGZ en CZ. Met deze gezamenlijke aanpak is een grote stap gezet naar geprotocolleerde zorg voor het overgrote deel van de verzekerden met continentieproblemen in Nederland. Het levert een eenduidige aanpak op van de zorgvragen bij continentieproblematiek die leidt naar een adequate oplossing. - Betekent dagtarief dat verzekerden een maximum bedrag per maand of per kwartaal krijgen om aan incontinentiemateriaal te besteden?
Het dagtarief betekent dat u, als zorgverlener, afhankelijk van het patiëntprofiel, een vaste prijs per dag per verzekerde kan declareren. Eenmaal per maand kunt u dat bedrag maal het aantal dagen per maand declareren. - Wie komen er nog voor incontinentiematerialen in aanmerking?
De verzekerde zorg staat beschreven in Regeling Zorgverzekering artikel 2.11. In basis komt het er op neer dat ongewild verlies van urine dat langer duurt dan twee maanden en/of ongewild verlies van ontlasting dat langer duurt dan twee weken, waardoor het dagelijks leven ernstig wordt verstoord en waarbij langdurig gebruik van incontinentiemateriaal noodzakelijk is voor vergoeding in aanmerking komt. - Wie gaat de patiëntprofielen vaststellen?
De patiëntprofielen zijn door Achmea, samen met CZ en UVIT opgesteld. Aan de hand van een intakegesprek wordt de patiënt door de zorgverlener in een patiëntprofiel ingedeeld. Het intakegesprek dient een beeld te geven van o.a. de incontinentievorm, het incontinentiepatroon over de dag, mate van zelfstandig functioneren en eventuele nevenpathologie. - Als verzekerden meer materiaal nodig hebben, dan de richtlijn horend bij het patiëntprofiel van de verzekerde, moeten/mogen ze dan zelf bijbetalen?
Nee, er mag niet door de verzekerde worden bijbetaald. De zotgverlener ontvangt een dagprijs per verzekerde. Voor die prijs dient men de patiën te voorzien van incontinentiemateriaal, passend bij het continentieprobleem. Deze materialen vallen onder de verzekerde zorg uit de basisverzekering.
Bron: Achmea
- De dagprijssystematiek is samen afgesproken met zorgverzekeraars Achmea, VGZ en CZ.
-
Zorgverzekeraar CZ bestaat ook uit de merken OHRA en Delta Lloyd - De dagprijssystematiek is samen afgesproken met zorgverzekeraars Achmea, VGZ en CZ.
- Vergoeding
Incontinentiemateriaal wordt vergoed als:
- het urineverlies langer duurt dan twee maanden of als het verlies van ontlasting langer duurt dan twee weken en
- hierdoor het dagelijks leven ernstig wordt verstoord en
- langdurig gebruik noodzakelijk is.
Ook urine-opvangzakken en eventuele hulpstukken om deze aan het been of het bed te bevestigingen en katheters (inclusief schoonmaakdesinfectiemiddelen, receptaculum en glijvloeistof) kunnen worden vergoed.
Voordat u het incontinentiemateriaal ontvangt krijgt u een intakegesprek bij de leverancier zodat u er zeker van bent dat u de goede materialen krijgt.
Incontinentiemateriaal krijgt u vergoed uit uw basisverzekering. Deze vergoeding krijgt u als u naar een leverancier gaat waarmee we afspraken hebben gemaakt over kwaliteit en prijzen.
- Wat u verder moet weten:
Als u een recept voor incontinentiemateriaal via uw huisarts of medisch specialist hebt gekregen en u maakt gebruik van een leverancier waarmee CZ een overeenkomst heeft, hoeft u vooraf geen akkoordverklaring te vragen bij CZ.
Voor normale bestellingen en advies kunt u tijdens kantooruren terecht bij de leverancier. Voor spoedgevallen is de leverancier 24 uur per dag en 7 dagen in de week bereikbaar. Een spoedlevering vindt, als het nodig is, binnen 4 uur plaats.
Gaat u naar een niet-gecontracteerde leverancier? Dan moet u altijd toestemming (een akkoordverklaring) vragen aan CZ. U doet dit door de medische diagnose van uw huisarts of uw specialist samen met een offerte van de leverancier in te sturen. - Meer informatie
- De dagprijssystematiek is samen afgesproken met zorgverzekeraars Achmea, VGZ en CZ.
-
De Uvit-groep bestaat uit diverse zorgmerken zoals Univé, VGZ, IZZ, IZA, maar ook merken als Zorgzaam Verzekerd en Blue. - De dagprijssystematiek is samen afgesproken met zorgverzekeraars Achmea, VGZ en CZ.
Verder geldt voor incontinentie-absorptiematerialen:
- Een verwijzing is nodig door de behandelend arts
- De gecontracteerde zorgaanbieder beoordeelt of u aan de voorwaarden voldoet.
- Voor toestemming bij eenniet-gecontracteerde zorgaanbieder: U moet zelf bij ons toestemming vragen voor aanschaf.
- Normgebruik - bij urineverlies: 300 stuks per kwartaal; - bij urine- en ontlastingverlies: 500 stuks per kwartaal.
- Voor kinderen jonger dan 3 jaar worden incontinentie-absorptiematerialen niet vergoed. Kinderen van 3 en 4 jaar hebben alleen recht op incontinentieabsorptiematerialen als er sprake is van een niet bij de leeftijd horende (nietfysiologische) vorm van incontinentie. Wasbare materialen (slips en broekjes) en zwemluiers worden niet vergoed. Nachtelijk bedplassen is geen indicatie voor vergoeding.
- U hebt geen recht op (vergoeding van de kosten van): - schoonmaak- en geurmiddelen; - huidbeschermende middelen; - kleding (behalve netbroekjes); - plaswekkers voor behandeling enuresis nocturna.
- Nachtelijk bedplassen is geen indicatie voor vergoeding.
Voor onderleggers geldt:
- Normgebruik 1 onderlegger per dag.
- Wasbare onderleggers worden niet vergoed. Voorwaarde voor vergoeding van absorptie onderleggers is dat zodanige verzorgende handelingen op bed noodzakelijk zijn waarbij de bescherming van het bed niet toereikend is. In combinatie met lichaamsgedragen incontinentie- en/of stomamateriaal worden onderleggers niet vergoed, tenzij sprake is van een
- De incontinentiematerialen waar u recht op heeft, worden 100% vergoed als deze worden geleverd door een gecontracteerde leverancier.
-
Deze groep verzekeraars bestaat uit Menzis, AnderZorg en Azivo. - Waar kan ik terecht?
Menzis heeft voor dit hulpmiddel zowel medische speciaalzaken als apotheken gecontracteerd. U kunt zich met de medische toelichting van de behandelend (huis)arts of gespecialiseerd verpleegkundige rechtstreeks wenden tot één van deze gecontracteerde leveranciers. Als u naar een niet-gecontracteerde leverancier gaat, gelden er maximale vergoedingen en maximale aantallen. Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: conform gecontracteerde zorg, gemaximeerd tot 75% van gemiddelde gecontracteerde tarieven. - Wat wordt vergoed?
De zorgaanbieder (in dit geval meestal de apotheek) bepaalt, afhankelijk van de zorgzwaarte, hoeveel materiaal de klant nodig heeft.
Wanneer heeft u recht op vergoeding?
U heeft recht op vergoeding als er sprake is van:
- Incontinentie van ontlasting die langer dan 2 weken aanhoudt, of
- Icontinentie van urine die langer dan 2 maanden aanhoudt, of
- Ondersteuning van bekkenbodem, spieroefeningen of blaastraining ten laste van de zorgverzekering voor de behandeling van urine-incontinentie (niet bij nachtplassen), of
- Ziektebeelden waarvan mag worden aangenomen dat de incontinentie niet vanzelf geneest.
In bepaalde gevallen heeft u recht op vergoeding van een bedbeschermende onderlegger. Met een verklaring van uw behandelende arts of incontinentieverpleegkundige kunt u contact opnemen met een gecontracteerde leverancier. Die weet wanneer u recht heeft op vergoeding. Gaat u naar een niet-gecontracteerde leverancier, dan dient u vooraf toestemming bij ons aan te vragen met een verklaring van uw arts.
Vergoeding voor kinderen van 3 en 4 jaar
Verzekerden van 3 en 4 jaar hebben recht op een vergoeding als er sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie. Dat betekent dat op grond van het ziektebeeld niet te verwachten is dat het kind zindelijk wordt. Voor deze kinderen wordt alleen absorberend materiaal vergoed. voor toestemming worden vermeld. - Urine-opvangzakken en katheters
De vergoedingen zijn van toepassing voor urine-opvangzakken met noodzakelijke hulpstukken ter bevestiging aan bed of been en voor katheters met toebehoren en blaasspoelvloeistoffen.
- Urinezakken: Maximaal 15 dag (been)zakken en 15 nacht (bed)zakken per 3 maanden tenzij er een duidelijke indicatie is voor meerverbruik. Dag (been)zakken kunnen alleen worden gebruikt voor mobiele verzekerden.
- Draagurinalen: Maximaal 2 per jaar.
- Verblijfskatheters: Maximaal 4 per 3 maanden.
- Externe katheters: Maximaal 100 per 3 maanden.
- Eenmalige katheters: Maximaal 375 per 3 maanden. - Heb ik toestemming van Menzis nodig?
U heeft toestemming van Menzis nodig voor incontinentiemateriaal voor een kind van 3 of 4 jaar.
In alle andere gevallen geldt dat u alleen toestemming van Menzis nodig heeft als u naar een niet-gecontracteerde leverancier gaat. Stuur in dat geval een toelichting van uw behandelend arts, incontinentieverpleegkundige of verpleegkundig specialist mee.
Wat wordt niet vergoed?
Er is geen vergoeding als er alleen sprake is van bedplassen; Er is geen vergoeding voor incontinentiemateriaal voor kinderen jonger dan 3 jaar.
Bron: Menzis
- De hier genoemde aantallen zijn indicatief. Hiervan kan alleen afgeweken worden
wanneer uit de aanvraag van de arts een duidelijke medische noodzaak blijkt.
-
- Incontinentiematerialen
Hulpmiddelen omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen
te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en
defecatie.
De zorg omvat ingeval van absorberende incontinentie absorptiematerialen:
• materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet- fysiologische
vorm van incontinentie;
• materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende
incontinentie of van enuresis nocturna.
• ziektebeelden waarvan mag worden aangenomen dat incontinentie niet vanzelf
geneest of waarbij bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining niet zullen
helpen.
Bij een verzoek om vergoeding van incontinentie-absorptiemateriaal gelden de volgende
voorwaarden:
• wegwerpinlegluiers en wegwerpluierbroeken bij incontinentie ten hoogste 455
stuks per 3 maanden;
• anaaltampons, luierbroeken, wegwerpinlegluiers en wegwerpluierbroeken voor
incontinentie: slechts een hoeveelheid per aflevering welke voldoende is voor
gebruik gedurende ten hoogste een maand;
• wasbare inlegluiers: ten hoogste 5 stuks per kalenderjaar.
De hierboven genoemde aantallen zijn indicatief. Hiervan kan alleen afgeweken worden
wanneer uit de aanvraag van de arts een duidelijke medische noodzaak blijkt.
Vervolgaanvraag is niet nodig met uitzondering van verzekerden jonger dan 18 jaar.
Hiervoor is wel een verwijzing van medisch specialist of huisarts noodzakelijk. Meerverbruik
moet wel worden aangevraagd.
- Kortdurende incontinentieklachten, zoals ten gevolge van zwangerschap of na een
operatie, vormen geen indicatie. - De zorg omvat niet:
• schoonmaakmiddelen en geurmiddelen;
• huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet
vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg;
• kleding, met uitzondering van netbroekjes;
• plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna;
• beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een bijzondere individuele
zorgvraag - Urine opvangzakken
Maximaal 30 beenzakken en 30 nachtzakken per kwartaal
• Eendaagse urine-opvangzakken (beenzakken) worden dagelijks verwisseld. De af
te leveren hoeveelheid is maximaal 32 stuks per maand
• Meerdaagse urine-opvangzakken (been zakken) worden gemiddeld 1 keer per
week, maximaal 2 keer per week verwisseld. De af te leveren hoeveelheid is maximaal
10 stuks per maand;
• Eendaagse urine-opvangzakken (de nachtzakken), De af te leveren hoeveelheid is
maximaal 32 stuks per maand;
Meerdaagse urine-opvangnachtzakken worden gemiddeld 1 keer per week, maximaal 2
keer per week verwisseld. De af te leveren hoeveelheid is maximaal 10 stuks per maand.
Van bovengenoemde aantallen kan alleen afgeweken worden indien uit een schriftelijke
toelichting van huisarts of medisch specialist de medische noodzaak hiervoor blijkt.
Meerverbruik moet vooraf worden aangevraagd. - Bron:
DSW