VPZ/VU-983649 3 december 1998

Toezending wijziging
Regeling hulpmiddelen 1996

Hiermee zend ik u ter kennisneming een afschrift van mijn regeling van heden tot wijziging
van de Regeling hulpmiddelen 1996.

Op 14 april 1998 is met uw vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over-
leg gevoerd over het beleid inzake kostenbeheersing hulpmiddelen. In mijn brief aan u van 13
november jongstleden, met kenmerk: GMV/MHB-986073, heb ik u het "Plan van aanpak
kostenbeheersing hulpmiddelen" toegezonden waarmee ik u nader informeerde over mijn
beleid op dit terrein voor deze kabinetsperiode. Zoals uiteengezet in dit plan van aanpak
vormt de onderhavige wijziging van de Regeling hulpmiddelen 1996, zoals eerder dit jaar be-
sproken met de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de eerste fase van
het in het "Plan van aanpak" geschetste beleid. Met de bijgevoegde wijziging van de Regeling
hulpmiddelen 1996 is de eerste tranche van wijzigingen in de aanspraak op extramurale hulp-
middelen gerealiseerd.

De wijzigingen in de Regeling hulpmiddelen 1996 zijn gericht op verbetering van de doelma-
tigheid bij het verstrekken van hulpmiddelen, zodat de beschikbare financiële middelen opti-
maal worden ingezet. Hierin is vooral een rol weggelegd voor de verzekeraars. Om een doel-
matige verstrekking van extramurale hulpmiddelen te bevorderen, is het nodig de verzeke-
raars te faciliteren. Verzekeraars hebben vooral behoefte aan regelgeving die het hun moge-
lijk maakt om het volume beter te beheersen. Daartoe worden er voor de meeste hulpmidde-
len gebruiksnormen of -termijnen in de regelgeving vastgelegd. Voorts is, waar mogelijk, de
aanspraak nader omschreven en de indicatiestelling aangescherpt.

De voorstellen van de ambtelijke projectgroep kostenbeheersing hulpmiddelen hebben geleid
tot een groot aantal wijzigingen in de Regeling hulpmiddelen 1996. Zorgverzekeraars Neder-
land heeft aangegeven enkele maanden nodig te hebben voor de implementatie van deze
wijzigingen in hun administraties en in de overeenkomsten met leveranciers van hulpmidde-
len. Ik onderken dat deze wijzigingen in de Regeling hulpmiddelen 1996 ingrijpend zijn en
daardoor de nodige voorbereidingstijd vergen om een goede uitvoering mogelijk te maken.
Juist gelet op de doelstelling van de wijzigingen, te weten het faciliteren van verzekeraars,
heb ik besloten de wijzigingen in de Regeling hulpmiddelen 1996 met ingang van 1 april
1999 in werking te laten treden. Deze inwerkingtreding per 1 april 1999 draagt tevens bij tot
een zo uniform mogelijke uitvoering ten behoeve van de verzekerden.

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

dr. E. Borst-Eilers

Regeling van de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
van 3 december 1998, VPZ/VU-983658,
tot wijziging van de Regeling
hulpmiddelen 1996

VPZ/VU-983658 3 december 1998

Gelet op artikel 15 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;

B E S L U I T:

Artikel I
De Regeling hulpmiddelen 19961 wordt gewijzigd als volgt:

(...)

J. Na artikel 14 worden twee artikelen ingevoegd, luidende:
Artikel 14a
1. De middelen bedoeld in artikel 14, eerste lid, onder b, zijn:
a. systemen ter bevestiging op een stoma voor de opvang van faeces of uri-
ne, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten, de daarbij benodigde hulp-
en verbindingsstukken, opvulmaterialen, stomapluggen en stomapleisters
tot het maximum, aangegeven in bijlage 11 van deze regeling;
b. spoelapparatuur met toebehoren;
c. noodzakelijke huidbeschermende zalven of crèmes, niet zijnde genees-
middelen;
d. afdekpleisters en catheters bestemd voor een continentstoma tot het maxi-
mum, aangegeven in bijlage 11 van deze regeling;
e. stoma-beschermers voor gelaryngectomeerden, niet zijnde verbandmid-
delen.
2. Van de in bijlage 11 vermelde maximum-aantallen kan met toestemming van het
ziekenfonds en op voorschrift van een stomaverpleegkundige of behandelend
arts worden afgeweken indien sprake is van een stoma dat op een ongunstige
plaats is aangebracht, van een geïrriteerde of geïnfecteerde huid rond het stoma
of indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaren nog niet heeft bereikt.
3. Aanspraak op de in het eerste lid bedoelde middelen omvat ten hoogste een hoe-
veelheid per aflevering welke voldoende is voor gebruik gedurende twee maan-
den.

Artikel 14b
1. De middelen bedoeld in artikel 14, eerste lid, onder e, zijn:
a. wegwerpinlegluiers voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in
het zesde lid;
b. wegwerpluierbroeken voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in
het zesde lid;
c. wasbare inlegluiers en luierbroeken voor incontinentie;
d. anaaltampons;
e. bedbeschermende onderleggers met een afmeting van ten minste 60 x 60
cm, tot het maximum, aangegeven in het zesde lid.
2. Aanspraak op de in het eerste lid, onder a, b en c, bedoelde middelen bestaat
vanaf de leeftijd van vijf jaren en indien sprake is van:
a. incontinentie voor faeces die langer bestaat dan twee weken;
b. incontinentie voor urine die langer bestaat dan twee maanden;
c. ter ondersteuning van bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining ten
laste van de ziekenfondsverzekering voor de behandeling van urine-
incontinentie voor de duur van deze therapie;
d. ziektebeelden waarvan mag worden aangenomen dat incontinentie niet
vanzelf geneest of waarbij bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining
niet zullen helpen.
3. In afwijking van het tweede lid bestaat aanspraak op de in het eerste lid, onder a,
b en c, bedoelde middelen vanaf de leeftijd van drie jaren indien sprake is van
een niet-fysiologische vorm van incontinentie.
4. Geen aanspraak bestaat op de in het eerste lid, onder a, b en c genoemde midde-
len indien sprake is van enuresis nocturna.
5. Aanspraak bestaat op de in het eerste lid, onder e, genoemde middelen indien het
verlies van bloed, exsudaat, vocht, urine of faeces dusdanige hygiënische pro-
blemen oplevert dat deze slechts door het gebruik van bedbeschermende onder-
leggers kunnen worden ondervangen.
6. De aanspraak op middelen als bedoeld in het eerste lid, onder a, b en e, omvat
ten hoogste 455 stuks per drie maanden.
7. Indien sprake is van faeces-incontinentie en bij kinderen met een nefrostoma kan
het ziekenfonds op voorschrift van de behandelend arts toestemming geven voor
het verstrekken van meer materiaal dan genoemd in het zesde lid.
8. Aanspraak op de in het eerste lid bedoelde middelen omvat slechts een hoeveel-
heid per aflevering welke voldoende is voor gebruik gedurende ten hoogste één
maand.

(...)

I (verzorgingsmiddelen, artikel 14)
Met onderdeel I is artikel 14 gewijzigd voor wat betreft de aanspraak op voorzieningen voor
stoma-patiënten en op incontinentie-absorptiemateriaal. Beide aanspraken zijn in de artikelen
14a en 14b uitgewerkt. Voor de overige verzorgingsmiddelen is de aanspraak inhoudelijk niet
gewijzigd. De voormalige aanspraak op draagurinalen is evenwel anders geformuleerd. De
regeling beoogde ook voorheen al urine-bedzakken te vergoeden. De formulering "draaguri-
naal" was hiervoor te beperkt. Met "noodzakelijke hulpstukken ter bevestiging" worden hulp-
stukken ter bevestiging van een urinezak aan het been en rekjes voor bevestiging van de uri-
nezak aan het bed bedoeld.

J (stoma-hulpmiddelen, artikel 14a en incontinentie-absorptiematerialen, artikel 14b)
In het nieuwe artikel 14a is de aanspraak op voorzieningen voor stoma-patiënten limitatief
omschreven. Tot de "daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken" genoemd in het eerste
lid, onderdeel a, behoren ook de gordels ter bevestiging van stomazakjes op het lichaam.
Tot de aanspraak op stomaverzorgingsmaterialen, bedoeld in artikel 14a, eerste lid, onder c,
behoren niet de beschermhoesjes, deodorants of geurverdrijvers, schoonmaakmiddelen,
stoma-reinigingsdoekjes en verbandmiddelen. De patiënt dient zelf te voorzien in de
middelen voor het schoonmaken van de huid rond het stoma. Er is een ruim assortiment anti-
allergische en al dan niet desinfecterende schoonmaakmiddelen bij drogist of supermarkt
verkrijgbaar. Deze middelen zijn niet kostbaar en kunnen gerekend worden tot het gebied van
de persoonlijke hygiëne. Het is niet noodzakelijk steriele gazen en als medisch aangeprezen
schoonmaakmiddelen te gebruiken. Niet steriele non-woven gazen kunnen in voorkomende
gevallen uitstekend voldoen ter reiniging van het stoma. Deze niet steriele gazen zijn
verbandmiddelen en kunnen niet worden vergoed krachtens de Regeling hulpmiddelen 1996.
Ziekenfondsverzekerden hebben aanspraak op verbandmiddelen krachtens de Regeling
farmaceutische hulp 1996. De beschikbare stoma-reinigingsdoekjes zijn vergelijkbaar met
niet steriele non-woven gazen. Huidbeschermende middelen behoren reeds tot de aanspraak
volgens de Regeling. Door deze brede omschrijving kan aanspraak worden gemaakt op een
uitgebreid scala huidbeschermende zalven en crèmes met een zeer grote prijsdifferentiatie. De
reeks beschikbare producten varieert van goedkope smeersels tot dure specialités,
aangeboden in het assortiment van de fabrikanten van stomamateriaal. Het is nooit
aangetoond dat genoemde specialités effectiever zijn dan de goedkope smeersels. Op grond
van artikel 2, derde lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan het
ziekenfonds de aanvraag voor een onnodig kostbaar middel afwijzen, met het argument dat
het geen doelmatige zorgverlening betreft.
In het tweede lid van artikel 14a juncto de nieuwe bijlage 11 bij de Regeling is de
gebruiksnormering voor stoma-materiaal vastgelegd. De norm is gebaseerd op de richtlijn,
vastgelegd in de "Adviesnota volume- en kostenbeheersing in de stomazorg" (Vereniging
Verpleegkundigen Stomazorg Nederland, april 1997). Bovenmatig gebruik van stoma-
materiaal dient door het ziekenfonds te worden gesignaleerd, waarna actie ondernomen kan
worden om de oorzaak van het bovenmatig gebruik aan het licht te brengen. Het is ook in het
belang van de patiënt dat hij in een dergelijk geval wordt terugverwezen naar een stoma-
verpleegkundige of behandelend arts, zodat een doelmatiger middel kan worden
voorgeschreven. In bijzondere gevallen kan, na toestemming van het ziekenfonds en op
voorschrift van een stomaverpleegkundige of behandelend arts, worden afgeweken van de
gestelde gebruiksnormen bij patiënten bij wie het stoma op een ongunstige plaats is
aangebracht, als sprake is van een geïrriteerde of geïnfecteerde huid rond het stoma en bij
kinderen met een stoma.

In het nieuwe artikel 14b is de aanspraak op incontinentie-absorptiemateriaal limitatief
omschreven. Uit de voormalige omschrijving van de aanspraak op incontinentie-
absorptiemateriaal zijn de woorden "met toebehoren" vervallen. Hiermee zijn duurzame
textiele fixatiebroeken en wegwerp-fixatiebroeken (netbroeken) uitgesloten van de
verstrekking. Deze textiele fixatiebroeken voor inlegluiers zijn niet duurder dan normaal
ondergoed. Aangezien elke verzekerde kosten maakt voor ondergoed, kunnen textiele
fixatiebroeken voor eigen rekening en verantwoording van verzekerden blijven. Het gebruik
van wegwerpfixatiebroeken heeft geen toegevoegde waarde in vergelijking met textiele
broeken. Om verschuiving naar het gebruik van wegwerpfixatiebroeken te voorkomen, zijn
ook deze broeken uitgesloten van vergoeding.
In het tweede, derde en vierde lid van artikel 14b is de indicatiestelling voor het gebruik van
incontinentie-absorptiemateriaal aangescherpt. Hulpmiddelen, vergoed krachtens de Regeling
hulpmiddelen, zijn in alle gevallen bestemd voor langdurig gebruik. Om die reden is geregeld
dat aanspraak op inlegluiers of luierbroeken kan worden gemaakt indien sprake is van urine-
incontinentie die langer dan twee maanden bestaat en bij faeces-incontinentie die langer dan
twee weken bestaat. Kortdurende incontinentieklachten, zoals ten gevolge van zwangerschap
of na een operatie vormen geen indicatie. Bovendien bestaat aanspraak op inlegluiers en
luierbroeken ter ondersteuning van oefentherapie bij urine-incontinentie voor de duur van
deze therapie. Oefentherapie, blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder
begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut, vormen een belangrijke bijdrage aan
het verminderen of wegnemen van klachten van urine-incontinentie. Als gevolg hiervan zal
de patiënt na deze behandeling in de toekomst minder of geen absorptieluiers gebruiken. Om
te voorkomen dat mensen met neurologische aandoeningen zoals bijvoorbeeld MS en
terminale patiënten de eerste maanden van hun incontinentie het absorptie-materiaal zelf
moeten betalen is geregeld dat ook aanspraak op incontinentie-absorptiemateriaal bestaat bij
ziektebeelden waarvan mag worden aangenomen dat incontinentie niet vanzelf geneest of
bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining niet zullen helpen.
Ingevolge het tweede en derde lid van artikel 14b kunnen inlegluiers en luierbroeken bij
incontinentie voor urine of faeces worden verstrekt aan verzekerden die de leeftijd van vijf
jaar hebben bereikt, tenzij sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie bij
kinderen die de leeftijd van drie jaar hebben bereikt. De leeftijdsgrens voor de verstrekking
van incontinentie-absorptiemateriaal was voorheen op zeven jaar gesteld om misbruik van de
aanspraak op incontinentie-absorptiemateriaal te voorkomen. Door te bepalen dat geen
aanspraak bestaat bij de indicatie enuresis nocturna (nachtelijk bedplassen), kan deze
leeftijdsgrens verlaagd worden. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan de behoeften van de
groep zwaar gehandicapte incontinente kinderen.
In het vijfde lid van artikel 14b is geregeld dat onderleggers ter bescherming van het bed
kunnen worden verstrekt aan verzekerden, bij wie ten gevolge van de aandoening het verlies
van bloed, exsudaat, vocht, urine of faeces dusdanige hygiënische problemen oplevert dat
deze niet met een luiersysteem en slechts door het gebruik van bedbeschermende onderleg-
gers kunnen worden ondervangen. De verstrekking van onderleggers bij andere
lichaamsuitscheidingen dan van urine of faeces is een uitbreiding van de aanspraak. Dit sluit
evenwel aan bij de uitvoeringspraktijk.
In het zesde lid is geregeld dat per drie maanden maximaal 455 inlegluiers, luierbroeken of
onderleggers kunnen worden verstrekt. Hiermee is een cumulatief maximum geregeld. Dat
wil zeggen dat bij gecombineerd gebruik van deze materialen slechts aanspraak bestaat op in
totaal 455 stuks inlegluiers, luierbroeken en onderleggers per drie maanden. Het maximum is
gebaseerd op een maximaal etmaal-gemiddelde van 5 stuks, hetgeen algemeen als een
redelijke norm ervaren wordt. Het beschikbare materiaal is van zodanige kwaliteit dat bij
urine-incontinentie een maximum van 5 stuks per dag in de meeste gevallen ruim voorziet in
de behoefte. Een uitzondering op de geregelde maximumgebruiksnorm voor wegwerp-
materiaal kan worden gemaakt met toestemming van het ziekenfonds en op voorschrift van
de behandelend arts indien sprake is van faeces-incontinentie en bij kinderen met een
nefrostoma. De gebruiksnormen betreffen uitsluitend het wegwerp-absorptiemateriaal. In het
artikel 14b zijn ook de wasbare inlegluiers en luierbroeken met name genoemd. Ook
voorheen behoorden deze middelen al tot de aanspraak. De geregelde maximumnorm is niet
van toepassing op de wasbare materialen. Het spreekt voor zich dat het ziekenfonds geen
toestemming geeft voor de verstrekking van wasbare materialen als het gebruik van
wegwerpmaterialen doelmatiger is. Met het doen gelden van de maximumgebruiksnorm voor
luiers en onderleggers tezamen, wordt beoogd dubbel gebruik van incontinentie-absorp-
tiemateriaal (luier én onderlegger) te voorkomen. De huidige luiersystemen zijn dermate
effectief dat gelijktijdig gebruik van onderleggers niet doelmatig is. Enkel bedbeschermende
onderleggers met een afmeting van ten minste 60 x 60 cm worden vergoed. Kleinere
afmetingen zijn bedoeld als stoelbescherming en niet doelmatig voor gebruik in bed. De
patiënt kan zelf met andere middelen overig meubilair en zelfs de rolstoel op goedkope en
eenvoudige wijze beschermen.

(...)

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

dr. E. Borst-Eilers