Terug

Medische verklaring voor douane of arts in het buitenland

Van een bezoeker van deze website kregen wij een voorbeeldtekst voor een medische verklaring voor douane of arts in het buitenland, waarom iemand katheters bij zich heeft.

De verklaring is opgesteld, in drie Europese talen. De tekst is anoniem gemaakt, zodat je zelf je eigen gegevens er in kunt vullen:

Medical certificate

I, the undersigned, dr. <naam arts>, general practicioner,

practising at <adres arts>,

telephone <telefoonnumer arts>,

hereby declare that my patient, Mr./Mrs. <naam patientt>,

born on <geboortedatum patient>, in <geboorteplaats patient>,

resident at< adres patient>

holder of identity card number <id kaartnummer patient>,

needs to use catheters for single use four to five times per day since <startdatum>, in connection with his bladder ailment. These catheters are for personal use only and issued on medical prescription.

For that reason Mr. <naam patient> carries catheters of the brand:

<type1> and / or

<type2>.

These have been supplied by <name_supplier>, telephone <telefoonnumer verstrekker>, customer number <klantnummer patient>, outside office hours and during the weekend for emergencies to be contacted at <noodnummer verstrekker>

Déclaration médicale

Le soussigné, dr. <naam arts>, médecin de famille,

pratiquant <adres arts>,

numéro de téléphone <telefoonumer arts>,

déclare que son patient, monsieur/madame <naam patient>,

né le <geboortedatum patient>, à <geboorteplaats patient>.

domicilié <adres patient>

porteur de la carte d’ identité numéro <ID kaartnummer patient>

doit utiliser des cathéters d’usage singulier depuis le <startdatum>, pendant quatre ou cinq fois par jour, à cause de sa malformation de vessie. Ces cathéters sont uniquement pour usage personnel et seulement disponible sur prescription du médecin.

Pour cette raison monsieur/madame <naam patient>porte des cathéters de la marque:

<type1> et / ou

<type2>

Ceux-ci ont été fournis par <naam verstrekker>, téléphone <telefoonnumer verstrekker>, numéro du client <klantnummer patient>, hors heures de bureaux et pendant le week-end en cas d’urgence téléphone <noodnummer verstrekker>

Medische verklaring

Hierbij verklaar ik, dr. <naam arts>, huisarts,

praktijkhoudend op <adres arts>,

telefoonnummer <telefoonnummer arts>,

dat mijn patiënt, de heer/mevrouw <naam patiënt>,

geboren <geboortedatum patiënt>, te <geboorteplaats patiënt>,

wonend <adres patiënt>

met identiteitskaartnummer <ID kaartnummer patiënt>,

sinds <begindatum> 4 tot 5 keer per dag éénmalige katheters moet gebruiken in verband met zijn blaasafwijking. Deze katheters zijn enkel voor eigen gebruik op medisch voorschrift.

Om die reden heeft de heer/mevrouw <naam patiënt> katheters bij zich van het merk:

<type1> en / of

<type2>.

Deze zijn verstrekt door <naam verstrekker>, telefoon <telefoon verstrekker>, klantnummer <klantnummer patiënt>, buiten kantooruren en in het weekend in noodgevallen bereikbaar onder telefoon <noodnummer verstrekker>

<plaats datum>

<naam arts>, Medical Doctor / médecin / arts

DISCLAIMER